OBEC ČICHALOV
Se sídlem Obecní úřad Čichalov, Čichalov 55, 364 52 Žlutice
IČO:	00480304, tel. 353 393 348, e-mail: obeccichalov@volny.cz
ŽÁDOST
o poskytnutí informace podle zákona č. 106/1999 Sb.,
o svobodném přístupu k informacím
Žadatel:
a)	Fyzická osoba
Jméno a příjmení:………………………………… rodné číslo:……..………………
Adresa:…………………………………………………………………………………
Telefon: ……………………………… e-mail: ………………………………………
b)	Právnická osoba
Obchodní jméno:………………………………… IČO: …………………………….
Jméno a příjmení zástupce pro jednání: ……………………………………………
Adresa: ………………………………………………………………………………..
Telefon: ………………………………. e-mail: ……………………………………...

Žádám o poskytnutí informace (popis požadované informace):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Způsob poskytnutí informace (vyznačte zvolený způsob):
a)	Zaslat na dobírku na výše uvedenou adresu
b)	K osobnímu vyzvednutí v budově obecního úřadu

Dne ………………………………					………………………….
									              Podpis žadatele

Poučení: V případě, že je žádost nesrozumitelná, není zřejmé, jaká informace je požadována, nebo je žádost formulována příliš obecně, bude žadatel ve stanovené lhůtě vyzván, aby ji upřesnil. V případě, že ji neupřesní do 30 dnů, bude rozhodnuto o jejím odmítnutí. Po zpracování informace bude žadatel vyzván k úhradě nákladů vynaložených na zpracování a poskytnutí informace. Po provedení úhrady bude požadovaná informace, včetně příloh, poskytnuta způsobem, který žadatel uvedl v žádosti.